INTERVENTION BRÈVE EN ADDICTOLOGIE

Les ressources du numérique : une solution d’avenir !

Jean-Luc Vénisse, Marc-Antoine Brochard, Etienne Dormeuil.

Apparu il y a une bonne vingtaine d’années, l’intérêt pour la pratique de l’intervention brève en prévention addictologique en soins primaires continue de faire débat. Celui-ci se situe à plusieurs niveaux concernant aussi bien la cible prioritaire, voire exclusive, que le contenu de l’intervention, et sa faisabilité en pratique de médecine générale.

On notera tout d’abord que c’est en premier et très majoritairement vis-à-vis des conduites d’alcoolisation problématique que son intérêt et efficacité a été étudiée, même si un certain nombre de travaux plus récents ont élargi le champ aux consommations d’autres substances psychoactives, notamment illicites.

Dans ce domaine des conduites d’alcoolisation excessive, à risque et nocives, l’impact sur le critère consommation déclarée d’alcool est indiscutable, jusqu’à 36 mois après l’intervention dans  certaines études.En revanche il n’y a pas d’évidence d’un impact en terme de dommages liés à ces consommation d’alcool dans la population.

La question de savoir si ces interventions sont pertinentes aussi bien chez des consommateurs à risque non demandeurs d’aide ou de soins que chez des usagers abuseurs présentant déjà quelques dommages patents, et demandeurs d’une aide, est une question centrale et très actuelle. Une revue de la littérature à ce sujet conduit à penser que l’impact de telles interventions, en médecine générale, chez des sujets à risque non demandeurs serait très limité voire inexistant, ce qui serait également le cas en matière de drogues illicites.

Il est possible que ce constat soit lié avant tout à la difficulté à inscrire cette pratique, couplée à celle du repérage précoce qui la justifie, au sein de l’exercice spécifique du médecin généraliste.

Le contenu de ces interventions brèves peut également sensiblement varier suivant les études et équipes.

Le cadre standard de ce type d’intervention a été défini par l’équipe de W MILLER  en six points regroupés dans l’acronyme FRAMES :

  • F pour feed-back (retour détaillé sur les résultats de l’évaluation réalisée, les niveaux de consommation et les risques encourus);
  • R pour responsability qui pointe que la responsabilité du changement incombe au sujet concerné;
  • À pour advice qui ouvre aux conseils de modération de l’intervenant;
  • M pour menu qui garantit que le patient est le mieux placé pour définir la manière de construire et programmer cette étape de changement;
  • E pour empathy qui souligne la bienveillance non jugeante de l’intervenant;
  • S pour self-efficacy qui insiste sur les ressources du sujet quant à sa capacité à mettre en œuvre ce changement.

Sur cette base peuvent se greffer différents ajouts du côté d’une pratique plus développé des entretiens motivationnels comme d’outils utilisés en TCC, en particulier dans le cadre de la gestion des situations à risque et  en vue de prévention des rechutes. Ces interventions peuvent également être réalisées sur un ou deux temps, plus ou moins séparés et conséquents en terme de temps dédié.

À partir de là on peut mesurer quels enjeux en résultent d’un point de vue de faisabilité, avec des différences qui tiennent aussi à la nature de l’intervenant amené à faire ces interventions.

C’est ce que reflètent deux études en particulier :

  • La première centrée sur les problèmes d’alcool donne à penser que trois stratégies différentes, de plus en plus consistantes quant au temps et aux moyens consacrés, n’auraient pas un impact significativement différent à 6 et 12 mois ; Elle comporte cependant de nombreux biais méthodologiques de l’avis même des auteurs, en particulier à type de contamination entre les différents bras et de peu de sensibilité de l’outil d’évaluation utilisé (AUDIT 10 items); cette étude invite en tout cas à ne pas décaler en deux temps distincts les interventions les plus conséquentes, au risque sinon d’une forte déperdition des sujets participants. Cette étude semble confirmer les données d’une revue Cochrane de 2007 selon lesquelles une intervention plus intensive qu’un simple retour  commenté des résultats de l’évaluation, complété par une information écrite, n’apporte pas de plus-value en soins primaires.
  • La deuxième étude, intitulée «Projet QUIT », publiée par une équipe californienne de Los Angeles en novembre 2015 dans la revue addiction est une étude d’impact multicentrique contrôlée en simple aveugle à deux bras avec randomisation et suivi de trois mois en post intervention. Elle a la particularité de cibler des populations particulièrement vulnérables multi-ethniques, et également de s’appuyer sur les intervenants de première ligne en incluant une dimension relationnelle empathique importante.

Le screening utilise le questionnaire ASSIST de l’OMS dans sa version numérisée.

Outre l’intervention brève habituelle, un coaching téléphonique est associé à deux et six semaines, assuré par des éducateurs de santé avec pour références celles des entretiens motivationnels et de la prévention de rechute en TCC.

L’échantillon a été recruté dans la salle d’attente de centres de santé en soins primaires; le critère de jugement principal est représenté par le nombre de jours de consommation au cours des 30 derniers jours; celui-ci était réduit de trois jours et demi, soit 33 %, dans le groupe intervention, et d’autant plus que la fréquence d’usage  était élevée à la ligne de base; Également plus chez les patients qui avait pu bénéficier de deux séances de coaching. Cet impact était retrouvé pour toutes les drogues à l’exception des amphétamines.

Au total on voit bien que les résultats de ces études d’impact sont très largement influencés par une multitude de conditions qui déterminent en grande partie la manière dont ces interventions sont et peuvent être réalisées. Autrement dit on ne peut sans doute en attendre plus que ce qu’on est prêt, ou qu’il est possible, d’y mettre en fonction du contexte.

Ces constats devraient peut-être inciter à mieux définir des cibles prioritaires pour ce type d’intervention, ainsi que des modalités différentes de mise en œuvre adaptées à chaque type de contexte et d’intervenants.

Pulsio Santé : le numérique pour appuyer les professionnels de santé

C’est dans cette perspective que se situe le projet PULSIO d’appui numérique au RPIB, en soins primaires comme en prévention.

Médiateur entre l’intervenant de proximité et l’usager, cet outil numérique permet en un temps très limité la réalisation d’un repérage précoceL global des consommations de SPA avec, en cas de consommations à risque ou déjà dommageables, différentes indications et modalités d’interventions brèves ou de relais addictologique.

Dans le cadre des suivis spécialisés addictologiques, interface entre le patient, le médecin traitant et l’addictologue, il contribue à faciliter et fluidifier les échanges entre ces différents acteurs sur le territoire de santé.

Références bibliographiques:

  1. Bien TH., Miller WR., Tonigan JS. Brief intervention for alcohol problème: a review.Addiction,1993,88,3,315-335.
  2. Daeppen JB Le miracle de l’intervention brève n’a pas eu lieu Alcoologie et Addictologie , 2016, 38, 1, 3-5.
  3. Fleming MF., Barry Kl., Manwell LB., Johnson K., London R., Brief physicien advice for alcohol drinkers, a randomized contrôle trial on communique based primary care practices. JAMA ,1997,277,13,1039-1045.
  4. Heather N., Can screening and brief intervention lead to population Level réductions in alcohol-related harm? Addiction science and clinical practice, 2012,7,15.
  5. Huas D., Rueff B.  Le repérage précoce et l’intervention brève sur les consommateurs excessifs d’alcool en médecine générale ont ils un intérêt ?exercer ,2010,90,20-23.
  6. Gelberg L., Andersen RM., Afifi AA., Leake BD., Arangua L., Vahidi M., Singleton K., Yacenda-Murphy BA., Shoptaw S., Fleming MF., and Baumeister SE., Projection QUIT ( Quit Using Drugeon Intervention Trial) : A randomis control trial of primary care-based multi-component brief intervention to reduce risky drug use. Addiction ,2015,110,11,1777-1790.
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  8. Kaner E., Bland M., Cassidy P., Coulton S., Dale V., Deluca P. and al Effectiveness of screening and brief alcohol intervention in primary care ( SIPS trial) : pragmatic  cluster randomized contrôle trial BMJ 2013
  9. Saitz R. Screening and brief intervention for unhealthy drug use: little of no efficacy  Frontiers in psychiatry , 2014,5,121,5.

 

PULSIO SANTE est née de la rencontre entre le Pr J L Venisse (Université de Nantes) et Mrs M. A Brochard et E Dormeuil (fondateurs de la start up en esanté STIMULAB); PULSIO SANTE est Lauréat Créative Care Nantes 2017.

Résumé : L’intervention brève en addictologie, à visée préventive par rapport à des consommations à risque de substances psychoactives, bien que vivement recommandée par les pouvoirs publics, est très peu réalisée en pratique. Un outil numérique peut sans doute être un médiateur facilitateur.

 

Mots Clefs : RPIB, prévention, addictologie, esanté.